Die Hermetik der Psychiatrie

Eintrag von Alex AÃ?mann, 21. August 2005

In einer jüngeren Ausgabe der Süddeutschen Zeitung findet sich der sehr kluge und transparent gehaltene Artikel von Klaus Koch mit dem vielversprechenden Titel "Der verirrte Blick in die Seele". So wie Koch erstens zwischen der Darstellung einer repressiven klinischen Praxis und den Grenzen psychiatrischer Diagnostik in recht filigraner Weise vermittelt, was die zuweilen komplex anmutende Psychiatriekritik der neunzehnsechziger und -siebziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts im Blick hatte, so direkt spiegelt sich das im Titel wieder. Wo vom verirrten Blick in die Seele die Rede ist, ist einerseits eine Zuschreibung genannt, die der ärztliche Blick gegenüber der Symptomatik vollzieht, die gerade in der Psychiatrie nicht apriorisch gegeben sein muss; zweitens ist, wenn vom verirrten Blick die Rede ist, ein Tappen im Dunkeln, ein Wühlen nach Erklärungen im Ungewissen angesprochen, wo die Diffusion des entrückten Seelenlebens die Rationalität der Naturwissenschaft beleidigt.

Die Psychiaterin Margret O.

Kochs Artikel eröffnet mit der Darstellung eines Falles, die in der subjektiv gehaltenen Sicht durchaus etwas von dem erschütternden Entmündigungserlebnis vermittelt, das die Einweisung - ob Selbst- oder Fremdeinweisung - in eine Klinik an dem Punkt bedeuten kann, an dem der Betroffene zu verstehen gezwungen wird, dass die therapeutischen Vorgaben nicht immer auf die Einwilligung des Patienten angewiesen sind. Gewalt gehöre auch heute noch zu den Druckmitteln der Psychiatrie, so Koch. Und Patienten mit Depressionen, Panikattacken und Schizophrenie kämen nicht "immer freiwillig in die Klinik, viele werden auf Druck der Familie oder von der Polizei eingeliefert." Entscheidend für die Psychiatrie allerdings - und das hebt sie in fundamentaler Weise von der allgemeinen Krankenbehandlung ab - ist das Faktum, dass es in ihr einen Raum gibt, in der die Intervention und Durchsetzung der Therapie auch im Falle freiwilliger Einweisungen von der Beglaubigung durch ihr Subjekt, das auf den Begriff des Patienten in solchen Fällen reduziert wird, abgelöst werden kann. Und wenn das Subjekt mit dem Patienten identifiziert wird, so hängt die Beschreibung dessen, was gut oder richtig für jemanden sei, nicht mehr von dessen Eigenurteil ab - denn der Patient der Psychiatrie und somit ihr Subjekt impliziert ja gerade je nach Fall die Beschneidung der Urteilskraft.

"Wer sich nicht fügt", schreibt Koch eindringlich, "gerät leicht in einen Teufelskreis: Nervenärzte sind oft derma�en von der Richtigkeit ihrer Diagnose überzeugt, dass sie in der Gegenwehr eines Patienten einen Beweis für dessen Geisteskrankheit sehen."
Eine Erfahrung, die auch Margret O. machen musste, die von sich selbst wusste, dass sie seelisch krank ist; sie musste das wissen, da sie selbst Psychiaterin ist. Während einer schlechten Episode in ihrem Krankheitsverlauf wies sie sich selbst in eine Klinik ein, in der jener Aspekt der Entmündigung, um den ihr Beruf nicht drum herum kommt, ihr offenbar wurde: "'Es war ein Schlüsselerlebnis, wie die �rzte reagierten, als ich mich weigerte, ein Medikament einzunehmen', erinnert sie sich. Wenn sie das Mittel nicht freiwillig nehmen würde, würden Pfleger sie auf ein Bett schnallen und ihr die Tabletten herunterzwingen. 'Bis zu dieser Drohung hatte ich mich einigerma�en im Griff, aber da bin ich in Wut geraten', erinnert sich Margret O."

Rosenhahn und Beck

Es sind zwei Experimente aus der Psychiatriegeschichte, die bis heute in erschütternder Weise jenes Fundamentalproblem der Psychiatrie - ihre Abhängigkeit von der Erzählung ihrer Patienten, welche allerdings psychiatrisch zu deuten und somit psychiatrisierend sei, wofern das Urteil und die Legitimität der Psychiatrie nicht los kommt und nicht loskommen kann von dem Verdacht, dass sie ihre eigene Objektivität zwar schaffe, aber nicht vom Patienten her unbedingt objektiv sein könne - belegen: Einerseits das sog. Rosenhahn-Experiment, andererseits die noch früher datierenden Selbstversuche des Nervenarztes Aaron Beck. Das erste Experiment bestand darin, dass der Stanforder Psychologieprofessor David Rosenhahn zwischen 1968 und 1972 sich selbst "und sieben gesunde Studenten (...) in psychiatrischen Kliniken vorgestellt" hatte, "wo sie behaupteten, Stimmen gehört zu haben. Obwohl die acht sich in der Klinik völlig normal benahmen, fiel keiner als Simulant auf; alle wurden nach drei bis acht Wochen mit der Diagnose 'abgeklungene Schizophrenie' entlassen. Die Rate der Fehldiagnosen: 100 Prozent."

Eine weitere recht beunruhigend ausfallende empirische Dokumentation findet sich wenige Jahre früher in den Selbstversuchen des Nervenarztes Aaron Beck, der sich zusammen mit vier Kollegen zugleich einem Selbstversuch und einem diagnostischen Experiment unterzogen hat. Die Dimension des Selbstversuches bezieht sich hierbei auf die Sicherheit des psychiatrischen Urteilsvermögens, das aber schlie�lich teilweise gewaltsame entweder medikamentöse, oder physische Interventionen legitimiert; die zweite und auf den Patienten zugreifende Dimension ist die Diagnostik selbst. "Jeweils zwei der fünf Psychiater untersuchten unabhängig voneinander 153 Patienten und verglichen ihre Ergebnisse. Bei jedem zweiten Patienten waren die �rzte zu leicht unterschiedlichen Diagnosen gekommen; bei jedem fünften waren die Differenzen so gro�, dass einer von beiden falsch liegen musste. Die Rate der Fehldiagnosen: mindestens 20 Prozent." Beck und seine Kollegen, so Koch, hätten dadurch aber herausgefunden, weshalb ihre Diagnosen in unkontrolliertem Ma� auseinander gingen - sie pflegten jeweils verschiedene Fragen zu stellen. Und obwohl dieser Skandal in der Psychodiagnostik immerhin dazu geführt habe, dass man standardisierte Fragenkataloge entwickelte, die auch jeweils immer wieder aktualisiert würden, könne man wohl erstens, so der Psychologe Hans-Ulrich Wittchen von der TU Dresden, davon ausgehen, dass es selbst bei sorgfältiger Anwendung der Kataloge je nach Störungsbild "immer noch bei 20 bis 40 Prozent der Patienten zu einer Fehldiagnose" komme; zweitens ist nicht denkbar, dass irgendeine Form der Standardisierung jemals das letztgültige Höchstma� an rationellen Kriterien zu umschlie�en vermochte, das alle Eventualitäten mit dem Faktischen zum Ausgleich zu bringen in der Lage wäre. Die Norm muss sich immer an der Abweichung konstituieren.

Und jene Abweichung des Besonderen ist es dann schlie�lich auch gut dialektisch gedacht, welche immer die schwache Flanke der Psychodiagnostik sein wird: die Differenz zwischen naturwissenschaftlicher Messbarkeit und individueller Ausdrucksmöglichkeit ein und desselben Phänomens, wofern diese jene erst beglaubigen könnte. Denn "zwar suchen auch Nervenärzte nach messbaren �nderungen der Hirnströme, der Hirnstruktur oder der Hirnchemie; doch die helfen nur in Ausnahmen. 'Psychiater haben im Wesentlichen die Reaktionen und Antworten des Patienten zur Verfügung'", sagt der Schizophrenie-Experte Wolfgang Gaebel. "Ein Arzt muss nicht nur die richtigen Fragen stellen, der Patient muss auch beschreiben, was ihm zugesto�en ist und was er fühlt. 'Aber nicht jeder Patient kann das', sagt Gaebel."

Und gerade hier offenbart sich ein Foucaultsches Grundproblem, denn: selbst wenn der Patient das könnte, müsste er hierzu auf ein Vokabular zurückgreifen, das von der Psychiatrie selbst konstituiert, in ihrem Diskurs fixiert ist. Denn laut Foucault gibt es keinen ursprünglichen Wahnsinn; es gibt nur eine ursprüngliche Erfahrung des Wahnsinns, die allerdings innerhalb der geordneten diskursiven Kriterien der Gesellschaft als deren Grenzerfahrung in Erscheinung treten kann, wofern in historischer Sicht die Psychiatrie eine der wesentlichen zivilisationsfunktionalen Institutionen ist, die zur Selbstidentifikation der Gesellschaft mit einer Form der Rationalität beiträgt, indem sie die Vorstellung vom "normalen Subjekt", der Einheitsmaske, produziert. Eine selbstkritische Haltung der Psychiatrie habe es deswegen von Foucault ausgehend mit dem Problem zu tun, dass das Ziel der Kritik, etwa die Erlösung des Patienten von der Repression, die Psychiatrie über ihn ausübt, immer nur mit Mitteln verfolgt werden kann, welche aus repressiven Voraussetzungen entwickelt werden und somit Teil der Repression sind. Oder anders herum formuliert: Es kann keine Befreiung von der Psychiatrie und keine durch sie geben, weil sie selbst den Bezugspunkt schafft, auf den Kritik sich bezöge: das mündige, zu sich freigesetzte Subjekt, das also zu guten Stücken das Produkt eben der von Psychiatrie hervorgebrachten Rationalität ist, innerhalb der es seine Emanzipationsvorstellungen erst entwickeln kann. In den 1970er Jahren spielte sich deshalb innerhalb der kritischen Sozialpsychiatrie in fast spiegelbildlicher Weise derselbe Streit ab, der auch in der Soziologie stattfand: Eine Ikone der Sozialpsychiatrie, deren Ansinnen es war, den Patienten aus seiner Stigmatisierung und in die Gesellschaft zu führen, ging gegen Foucault und mit Habermas davon aus, dass die Vorstellung, dass der Wahnsinn emanzipatorisch nicht zu tilgen sei und der Mensch nicht mündig zu machen, weil beides sich zugleich wechselseitig konstituiere und ausschlösse, ein Neokonservatismus sei, da er Fortschritt grundsätzlich ausschlösse und das Subjekt auf Fremdbestimmtheit ad infinitum reduziere. Das zumindest meinte Klaus Dörner, der mit seiner psychiatriehistorischen Abhandlung "Bürger und Irre" der Sozialpsychiatrie, wie sie auch die bundesdeutsche Gegenwart bestimmt, ihr theoretisches Fundament lieferte.

Nicholson

Man kann es zunächst als klischeeverhaftet betrachten, dass der Artikel in der Druckversion mit einem Stillshot aus dem Film "Einer flog übers Kuckucksnest" versehen ist. Gezeigt wird die Szene, in der der wegen sexueller Umtriebigkeiten eingewiesene, ansonsten aber noch recht krankheitsuneinsichtige McMurphy, gespielt von Jack Nicholson, die Nachmittagsträgheit und Langeweile im Tagesraum dadurch zu durchbrechen versucht, dass er damit beginnt, dem stillstehenden Fernseher zuzujubeln, als ob darin ein Footballspiel zu sehen sei. Bekannterma�en endet die Geschichte mit McMurphys Lobotimie und damit, dass McMurphy von einem seiner Leidensgenossen, einem alten Indianer, mit einem Kissen erstickt wird. Dieser erstickte McMurphy nicht aus Zorn oder im Wahn, sondern weil er den Anblick des seelisch Kastrierten, des auf reine und lethargische Körpermasse Verkrüppelten, in dem sich nie wieder irgendeine Spontaneität, die das eigentlich menschliche ausmacht regen wird, weil er dessen Anblick also nicht mehr ertragen, ihm dieses Schicksal nicht wünschen wollte. Tage zuvor noch hatte der Häuptling beobachtet, wie McMurphy versuchte, einen Waschstein aus dem Boden zu rei�en und durch die Gitterfront zu werfen. Aber McMurphys Kräfte reichten dazu nicht aus. Nun, nachdem er McMurphy erstickt hat, geht der mehr als zwei Meter messende und muskulöse Indianer nachts zum Waschstein, rei�t diesen aus dem Boden und tut, was McMurphy wollte: Er wirft ihn durch die vergitterten Fenster und flieht.

Bei genauerer Betrachtung des Films zeigt sich, weshalb die Bebilderung des Artikels von Klaus Koch mit einer Szene aus "Einer flog übers Kuckucksnest" nicht klischeehaft ist: denn der Film entspricht keinen Klischees, sondern verdeutlicht wie kaum ein anderer die �bermacht der normalisierenden Diskurse und die Unbarmherzigkeit, die in der kalten Rationalität der Institution steckt. Denn in der Schlussszene, in der der Indianer mit tänzelndem Schritt flieht, wird klar, was schon wenige Szenen zuvor sich in aller Brutalität andeutete: Als nämlich einmal nachts die Insassen die Nachtwächter mit Prostituierten und Alkohol bestachen, doch einmal wegzusehen, wenn die Irren sich vergnügen. Das Saufgelage eskalierte und bei sogar geöffnetem Fenster schliefen die Betrunkenen ein und versäumten den Einmarsch der Frühschicht - angeführt von der verhassten Stationsschwester. Die Strafe fiel harsch aus und es zeigte sich, dass eine Revolte nicht möglich ist, dass die Institution den längeren Atem hat, nichts ungesühnt lassen wird und dabei noch nicht einmal ihr Gesicht zeigt. So auch in der Schlussszene: Mit dem Tänzeln des Indianers, mit seinem Verschwinden in der Dunkelheit wird klar, dass das Licht der Rationalität ihn in Gestalt der ausgeschickten Wärter, die ihn vielleicht schon nach zwei Meilen, vielleicht auch erst nach zwei Tagen wiederfinden und wegsperren werden, einholen wird. Zeit- und Treffpunkt sind egal: Entscheidend ist das Ergebnis - die Anpassung. Wer am Ende des Films denkt, der Mann könne entkommen und Befreiung sei möglich, hat ihn nicht verstanden. Somit schlie�t das Stillshot Kochs Artikel ab, denn wie im Film ist es auch im richtigen Leben: Dieses wird im Diskurs der Normalität gegenüber sich selbst verschlossen, wie man am Beispiel Margret O., den Rosenhahn-Experimenten und den Selbstversuchen von Aaron Beck und dessen Kollegen sehen konnte. Das Bild aus dem Tagesraum der Klinik wird hier gerade durch die in ihm gezeigte Heiterkeit zur Metapher für die Hermetik der Psychiatrie: Die existenzielle Heiterkeit und die Freiheit, den zur Verfügung stehenden Raum zu nutzen, um Lust in ihm zu empfinden und sich selbst als kreatives Subjekt, ist erst durch die Psychiatrie geschaffen, wofern jeder Impuls der Selbstbefreiung in Selbstunterwerfung umschlägt.

Klaus Koch: Der verirrte Blick in die Seele
Sueddeutsche Zeitung, 16. August 2005

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